ביטוח בריאות

מדוע צריך ביטוח בריאות פרטי??

מדינת ישראל נתפסת כאחת המדינות ה"נדיבות" יותר בבחינת השירותים הרפואיים הניתנים לכלל תושביה- כל זאת במסגרת חוק ביטוח הבריאות הממלכתי והשירותים המשלימים של שב"ן (שירותי בריאות נוספים). למרות ההרחבה הכיסויית בתחום הבריאות דרך ביטוחי הבריאות המשלימים, שמציעות קופות החולים, עדיין רואים כי בעשרים השנה האחרונות, גדלו היקפם של ביטוחי הבריאות הפרטיים (המסחריים) ביותר מ-200%. מדוע אם כן כדאי בכל זאת לשקול עשיית ביטוח רפואי פרטי? מה ייחודו של מוצר ביטוחי זה?
באופן טבעי, למצוקתו הישירה של אדם יכולות להיות השפעות על קרוביו- בין השפעות כלכליות ובין השפעות אחרות, ועם זאת, ביטוח הבריאות הוא קודם כל בשביל המבוטח עצמו. כמו כן, ביטוח הבריאות, להבדיל למשל מהביטוח הסיעודי, בא להתמודד עם ארועים שאינם קורים דווקא בזקנה. מחלות מסוימות אופייניות דווקא לגילאים בטווחי זמן מסוימים של לפני גיל זיקנה. ארוע רפואי שפוקד אותנו בגיל צעיר או באמצע החיים יופיע בדרך כלל באופן מפתיע ומאד לא צפוי, וכל שיהיה איכפת לנו עם הופעתו של אותו ארוע, זה לחזור ולהיות בריאים, לחזור לשגרת חיינו, ולצורך כך נרצה לדעת שאנחנו מטופלים באופן הטוב והנכון ביותר.
שירותים רפואיים יכולים להיות דבר יקר ביותר ורמת הכיסוי שיש לנו דרך הכיסוי הבסיסי שנותנות קופות החולים או דרך השירותים המשלימים שלהן (אם דאגנו לבטח עצמנו בהם) עשויה להתברר כלא מספיקה. לכשנגלה שהטיפול הרפואי הדרוש לנו אינו כלול בכיסוי שיש לנו דרך קופת החולים או לכשנגלה שאותו הטיפול, שיעיל לנו ביותר, אינו ניתן ע"י קופת החולים וזו האחרונה מעניקה רק טיפול חלופי אחר, יעמדו בפנינו שתי אלטרנטיבות:
 1. לקוות שמה שכן ניתן לנו דרך קופת החולים יספיק כדי להביא לרפאותנו השלמה ולהסתפק במה שיש לקופת החולים להציע לנו.

2. במידה שקופת החולים, במסגרת הכיסוי שנותנת לנו, לא מציעה שום טיפול למקרה שלנו או במקרה ובו איננו מוכנים להתפשר על מה שמוצע לנו במסגרת קופת החולים, כי איננו רוצים להמר על בריאותנו- להוציא מכספנו את הדרוש לקבלת אותו הטיפול, שהינו היעיל ביותר עבור מצבנו, כפי שאנחנו מוצאים לנכון לאחר שבדקנו את האלטרנטיבות העומדות לפנינו והתייעצנו עם המומחים בתחום.
ז"א, הגם שהכיסוי שמציעות קופות החולים הוא רחב יחסית ביחס למדינות רבות, הביטוח הרפואי הפרטי מקנה לנו רמת כיסוי רחבה יותר ומשכך שקט נפשי ,שבבוא היום אם נזדקק לכך, נזכה לטיפול היעיל והטוב ביותר ולאו דווקא זה הקיים במסגרת הביטוח הקולקטיבי של קופת החולים, וכל זאת, מבלי לספוג עלויות כלכליות כבדות (שבמקרים מסויימים ולמשפחות רבות גם לא ריאלי כלל).
מעבר לרמת כיסוי נרחבת יותר, שמוצעת על ידי ביטוחי הבריאות הפרטיים, יתרון מובנה וברור שלהם הוא הוודאות לגבי מה שיינתן לנו אם וכאשר נזדקק לכך. הכיסוי ,שניתן דרך קופות החולים, בין הבסיסי ובין המשלים (שב"ן) הוא סוג של ביטוח קולקטיבי ומוטה תקנונים למיניהם. המשמעות של זה, שתנאי הכיסוי שלנו עשויים להשתנות בעתיד ולא ניתן להבטיח דרך קופות החוליים "סל" שירותים רפואיים מוגדר וקבוע עשרות שנים קדימה. 

קופות החולים הינן גופים ממשלתיים וככאלה נתפסים ע"י אנשים רבים כיציבות וכמקום מפלט בטוח. אלא שבפועל, כשמדובר בבריאות, גם אם קופות החולים יהיו לנצח ויש מאחוריהן ממשלה ומדינה, מדובר בגופים מסורבלים וכבדים יחסית, שעל מנת להבטיח לציבור כה גדול רמת כיסוי מסויימת, נאלצים לחסוך ברמת הכיסוי כדי להמשיך ולהתקיים מתוך התקצוב שמקבלות. כמו כן, מעצם היותן גופים משלתיים, רמת ה"נדיבות" המשתנה שלהן באשר לסל השירותים המסופק תלוי גם בקופה הציבורית ובמקורות הציבוריים. ביטוח בריאות פרטי מבטיח לנו רמת כיסוי נרחבת וברורה וללא תלות ישירה בקופה הציבורית. חברות הביטוח, המציעות את ביטוחי הבריאות הפרטיים, הינן גופים איתנים פיננסית, המפוקחים ע"י המפקח על הביטוח ומשרד האוצר, שמהותם הקיומית היא מתן ביטוח וניהול סיכונים בהתאם תוך הוצאת סיכונים לא רצויים למבטחי משנה.
חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד- 1994, קובע סל שירותי רפואה בסיסי לו הננו זכאים מעצם החברות במסגרת קופות החולים. חוק הבריאות מגדיר את זכאות, איכות וזמינות שרותי הבריאות לעמיתי קופות החולים באופן הבא:
"שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות יינתנו בישראל, לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח והכל במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים".
יוצא איפוא, שהרף הנדרש ,כדי שקופות החולים יעמדו בחוק הבריאות אינו מוגדר מספיק, ובמבחן המציאות מדובר בכיסוי שרחוק מלהבטיח את כל מה שאנו עשויים לרצות כשמדובר בבריאות שלנו. שירותים רפואיים רבים נכללים באופן חלקי בסל הבריאות או לא נכללים כלל. הביטוח הרפואי הפרטי מנתק את אותה זיקה ממה שנקרא "סל" הבריאות. אנחנו לא תלויים רק במה שהמדינה החליטה שהיא יכולה לתת לנו ואנחנו בוחרים מראש ומשלמים בהתאם על ה"סל" הביטוחי שברצוננו לרכוש.
הגם שביטוח הבריאות המשלים שמציעות קופות החולים מהווה פתרון לא רע בכלל להשלמה לסל הבריאות דרך כיסוי רחב יותר של תרופות שלא נכללות בסל וכו', עדיין ביטוחי הבריאות הפרטיים דרך חברות הביטוח מקנים גמישות רבה יותר בהיקף הכיסויים ורמות כיסוי מקסימליות אפשריות גבוהות יותר. ביטוח הבריאות המשלים של קופות החולים, הגם שמוסיף לסל הבריאות המוצע בשכבת הכיסוי הבסיסית ביותר המוצעת דרך קופות החולים, הוא עדיין ביטוח אחיד, המופנה לציבור רחב. האחידות והפשטות בלקבל את אותו כיסוי דרך ביטוח הבריאות המשלים של קופות החולים, שאינו דורש הצהרת בריאות, בשונה מביטוח הבריאות הפרטי, מהווים גם את הסיבה לחסרונותיו- רמת גמישות נמוכה ורמת כיסוי מוגבל, שכן בדומה למרבית הביטוחים הקולקטיביים המקלים במיוחד בחיתום מלכתחילה, ישנו אלמנט מסבסד בין חברי הקבוצה ומכאן גם מיגבלותיו.

על מנת להתמצא בנפתולי ההבדלים בין כיסויים של ביטוחי בריאות שונים, המציעות חברות ביטוח שונות, רצוי להעזר באיש מקצוע כדוגמת סוכן ביטוח חיים או יועץ פנסיוני, אבל, למרות זאת, נציין בכלליות את סוגי הכיסויים שלשמם כדאי לשקול עשיית ביטוח בריאות פרטי:

1.    השתלות איברים. קיימת מצוקה לא קלה במציאת איברים להשתלה. ביטוחי הבריאות הפרטיים מאפשרים ביתר קלות ביצוע השתלות איברים בחו"ל גם ללא עמידה בקריטריונים נוקשים במיוחד הקיימים במסגרת מה שמציעות קופות החולים. קיים מצב שחולים רבים מצויים בתור להמתנת השתלת איברים ומתים במהלך ההמתנה, כל זאת, כי לא עמדו בקריטריוניים הקשים שקבע חוק הבריאות הממלכתי, שממנו יונקות קופות החולים את התייחסותן לנושא במסגרת הביטוחים שמציעות. ביטוח הבריאות המשלים (השב"ן) של קופות החולים אמנם נותן סכום כסף נוסף להשתלות איברים בחו"ל, מעבר למה שניתן בשכבת הביטוח הבסיסית הסטטוטורית במסגרת קופות החולים, אך, שוב, מדובר על אותם קריטריונים מחמירים ביותר (סכנת חיים מיידית ולא ניתן לבצע ההשתלה בישראל).
2.    ניתוחים פרטיים בארץ. קופות החולים אינן נותנות מענה מלא לניתוח פרטי בכל מצב. הביטוחים הפרטיים מאפשרים גם כאן יתר גמישות ואפשרות לבחירה מלאה של המבוטח במנתח שיבצע את הניתוח. 
3.    תרופות מצילות ומאריכות חיים. במסגרת השב"ן לא מקבלים תרופות שאינם בסל הבריאות. ז"א, בכל הנוגע לתרופות מצילות או מאריכות חיים, הביטוחים המשלימים של קופות החולים אינם המענה הנחוץ, ומשכך מדובר באחד היתרונות הבולטים של ביטוחי הבריאות הפרטיים. מדי שנה נכנסות לסל הבריאות תרופות חדשות, אך בד בבד נשארות תרופות מחוץ לסל, שאם החולה מעוניין לקבלן הוא צריך לממנן מכיסו. העדכון של סל הבריאות המושפע, בין היתר, מאפשרויות התקציב, אינו מהיר מספיק ומצוי בפיגור על מבחר התרופות בזמן נתון.
4.    שירותי רפואים משלימים ונלווים שונים. ברובד זה כבר ניתן למצוא את אותם כיסויים פחות חיוניים שאינם, בדרך כלל, בהיבט של הצלת חיים, אבל דווקא בשגרת היום יום בעודנו בריאים ופונים לקופות החולים לצורך אבחונים כאלה ואחרים, טיפולים מונעים, טיפולי בריאות בסיסיים או טיפולים לשיכוך כאבים, לרבים מאיתנו ובעיקר אלה שנעזרים הרבה בשירותים אלה, חשוב שיהיה לזה כיסוי נרחב עד כמה שניתן לחסכון בעלויות מהכיס הפרטי. 
בכלל שירותים אלה ניתן לכלול כיסויים אמבולטוריים שונים (הליכים רפואיים, שאינם כוללים אשפוז בבית החולים עם עלות שנמוכה בדרך כלל ביחס לעלויות הנלוות להליכים רפואיים מצילי חיים וקטסטרופות למינהן), בדיקות אבחון כמו C.T, MRI, טיפולים פיזיוטרפיים, רפואה אלטרנטיבית, שירותי ייעוץ של מומחים, טיפולי התפתחות הילד וכדומה. אחד מיתרונות השב"ן של קופות החולים הוא מגוון אפשרויות ברובד זה אלא שזמינות הטיפולים דרך ביטוחי הבריאות הפרטיים במרבית המקרים גבוהה יותר, עם תקופות המתנה נמוכות יותר ומספר אפשרויות גבוה יותר.

הרפורמה בביטוחי הבריאות 2016
רפורמת ביטוחי הבריאות מבפברואר 2016, שאליה נתייחס בפרק נפרד, קבעה למעשה פוליסה אחידה שתשווק ע"י כל חברות הביטוח, והתחרות ביניהן תתמקד במחיר בלבד. פוליסת בריאות זו, שתנאיה נקבעים ע"י המפקח על הביטוח, מתמקדת בניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בלבד וקובעת סטנדרט מינימלי מחייב בסוג כיסוי זה ללא שיקול דעת של חברות הביטוח ויכולת ל"משחק" שיווקי נרחב בתחום זה. עדיין, ישנם רבדים שונים, כפי שפורט לעיל, שלגביהם יכולת ה"משחק" בין סוגי הכיסוי השונים רבה. גם לאחר הרפרומה, יוכל מבוטח בנפרד ובנוסף לתנאים המינימליים הנדרשים באותה פוליסה אחידה שעיקרה נושא הניתוחים, לרכוש כיסוי נרחבים יותר גם בתחום הניתוחים עצמו.

כפל ביטוח
במקומות עבודה שונים נהוג להעניק לעובדים כהטבה ביטוח בריאות. אותם ביטוחי בריאות קולקטיבים, שמקורם במקומות עבודה, ילכו ויצטמצמו לאור הרפרומה בביטוח שנכנסה בתחילת 2016, שמחייבת את חברות הביטוח לאפשר למבוטח, עם סיום הפוליסה הקבוצתית, להמשיך בפוליסה כפוליסת ביטוח בריאות פרטי, במחיר מועדף וללא הצהרת בריאות.
לאור ביטוחי הבריאות הניתנים דרך מקום העבודה, בין אם מדובר בביטוחים קיבוציים ובין אם באישיים, אנשים רבים מגלים שיש להם מספר ביטוחי בריאות או כלל לא מודעים למצב זה שמשמעותו כפל ביטוח וכיסויים חופפים שונים, שמשמעותם שהמבוטח משלם יותר מדי ביחס למה שיכל לשלם בשביל לקבל את הכיסוי הדרוש לו.
לכן, חשוב להיות מודע לכך ולבדוק את סטטוס ביטוחי הבריאות המשפחתיים ולעשות סדר בבלגן ככל שקיים כזה.

סיכום
לסיכום, הגם שסל הבריאות שמציעות קופות החולים והשירותים המשלימים דרך השב"ן מבטיחים סף מינימלי של כיסויים רפואיים גבוה יחסית למדינות רבות, וכל זאת ללא צורך בהצהרת בריאות וללא צורך בחיתום ספציפי של המבוטח המותנה במצבו הרפואי, קיימים יתרונות מובהקים בביטוחי הבריאות הפרטיים המצדיקים את הפרמייה הנוספת הנדרשת על מנת לרכושם.
במסגרת יתרונות אלה ניתן למנות את היקף הכיסוי המאפשר את הרחבת היריעה הביטוחית הרבה מעבר למה שניתן לקבל דרך קופות החולים הן בסוג הטיפולים והן בגמישות של היכן נקבל את הטיפול וע"י מי. כמו כן, יתרון מובהק נוסף הינו נושא הזמינות. חברות הביטוח הפרטיות מספקות את השירות מהיר יותר וחוסכות תורים ארוכים ואת עוגמת הנפש הנלווה להם שיכול להיות מעיק במיוחד דווקא כאשר בריאותו של האדם רופפת.
נוסף לשני יתרונות אלה, הביטוח הפרטי, להבדיל מהביטוח הממלכתי, מאפשר לבחור את סוג התגמול שינתן בקרות ארוע ביטוחי- קבלת שירות רפואי, פיצוי כספי או שיפוי (האחרון, משמעותו החזר כספי כנגד עלות טיפול בפועל). ההחלטה באשר לסוג התגמול אינה קיימת דרך הביטוח הממלכתי וקופות החולים, המעניקות טיפולים ואבחונים בלבד במקרים שנכנסים למסגרת הכיסוי הנכללת בהם.

© 2017  Se-Fi